Новые нормативы диагностики ишемической болезни сердца

Дискуссия на тему оправданности применения инвазивных методов кардиологических исследований привела к обновлению стандартов и рекомендаций по диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В Deutsches Ärzteblatt (Dtsch Arztebl Int 2017; 114 (42): 712-9) было опубликовано обновлённое Национальное руководство по ведению больных с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) (Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Koronare Herzkrankheit (KHK)).  Внесённые Кристианом Абусом (Университетская клиника Кёльна) поправки детально освещают проблемы кардиологической диагностики.

Новые нормативы рекомендуют до перехода к инвазивным процедурам, использовать весь спектр неинвазивных процедур, также обладающих высокой чувствительностью и специфичностью.

Первой ступенью диагностики должен быть тщательный сбор анамнеза и оценка результатов лечащим врачом, согласно обновлённой шкале наличия ИБС у пациентов с болью в груди Marburg Heart Score, которая была включена в настоящее руководство.

Для применения шкалы необходимо определить наличие следующих факторов:

  • Пол и возраст.
  • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.
  • Наличие жалоб, возникающих при нагрузке.
  • Отсутствие воспроизводимости болевых ощущений при пальпации.
  • Обеспокоенность пациента тем, что боль может быть связана с заболеванием сердца.

Каждому фактору присваивают один балл, затем баллы суммируют и полученную цифру соотносят со значением риска: если сумма баллов по шкале 2 из 5, значит развитие ИБС вследствие стеноза коронарных сосудов, маловероятно (<5%).

При подозрении на стабильную ИБС, данное руководство рекомендует проходить процедуру коронарной ангиографии только в случае, если ожидается процедура реваскуляризации. Выявить ИБС, которая развилась вследствие стеноза коронарных сосудов, можно при помощи неинвазивных диагностических процедур с чувствительностью и специфичностью до 85%. Однако, не следует забывать, что, если вероятность развития ИБС на основании физикального обследования менее 15% или более 85%, результаты могут быть либо ложно-положительными либо ложно-отрицательными. Неинвазивные процедуры включают в себя: КТ-ангиографию, ЭКГ с нагрузкой (стресс- тест), оценка перфузии миокарда при помощи ОФЕКТ, оценка перфузии миокарда на стресс- МРТ, стресс- МРТ с добутамином. Если же вероятность развития ИБС варьирует в рамках 15%-30%, можно также использовать ЭКГ с нагрузкой (стресс- тест).

Впервые в руководство по диагностике была включена оценка психологического состояния, т.е. врач должен изначально собрать данные о ментальном, соматическом и социальном статусе пациента. Наилучшим прогностическим критерием является депрессивное расстройство после острого коронарного синдрома.